मामले का वर्णन:

13 मार्च 2001 को, संयुक्त राज्य अमेरिका में ऑगस्टा,जॉर्जिया बीपी amoco - बहुलक कारखाने (इसके बाद ऑगस्टा के रूप में जाना जाता है) तीन कारखाने के श्रमिकों गर्म पिघल के साथ खुले अंत कवर में प्लास्टिक प्रक्रिया जलाशय की प्रक्रिया में मारे गए थे, कारण यह है कि वे जलाशय में एक दबाव है पता नहीं था,बोल्ट का एक हिस्सा नीचे आ रहा था अचानक और उगलती गर्म पिघल प्लास्टिक के अंत कवर के पास के पाइपलाइन टूटने के लिए कामगारों को मार डाला और ऊर्जा बाहर फेंक दियाजलते हुए गर्म तरल पदार्थ के पाइप से निकलने से आग लग गई।

मामले का विश्लेषणः

जब कोई उपकरण के आसपास या उपकरण पर रखरखाव या अन्य कार्य करता है, तो उपकरण का बिजली स्रोत गलती से शुरू हो जाएगा, जिससे लोगों को चोट लग जाएगी।अतः, व्यक्तिगत सुरक्षा की रक्षा के लिए बिजली स्रोत को काटने के लिए लॉक और ब्रेक / हैंग प्रक्रिया (LOTO) स्थापित करना आवश्यक है।

यह दुर्घटना कई प्रक्रिया सुरक्षा प्रबंधन तत्वों की अनुपस्थिति का परिणाम भी है। उदाहरण के लिए, प्रक्रिया सुरक्षा सूचना (पीएसआई) सही नहीं है, परिवर्तन प्रबंधन (एमओसी) पूरा नहीं है,प्रक्रिया जोखिम विश्लेषण (पीएचए) अपर्याप्त है, दुर्घटना और जांच के प्रयास (एनएम) प्रणाली विफलता, और कर्मचारियों को आवश्यक प्रशिक्षण की कमी है।

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tankघटना के दिन और नियमित उत्पादन के दौरान, डिवाइस ब्रेकर में निर्दिष्ट नहीं है कि सुरक्षा उपायों को पूरा नहीं किया जाता है तो क्या करना है।कंपनी की प्रक्रियाओं और व्यावसायिक सुरक्षा और स्वास्थ्य एजेंसी (ओएसएचए) के लॉकआउट/टैगआउट नियमों ने निर्धारित किया कि दबाव के बिना पॉलिमर रिकवरी टैंक असंभव था. कठोर पॉलिमर नाली को प्लग करता है, जिसका उपयोग यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि टैंक में कोई दबाव नहीं है। इस मामले में प्रशासनिक समीक्षा और प्राधिकरण की आवश्यकता नहीं थी,और टैंक में कोई दबाव नहीं था कि पूर्ण पुष्टि की कमी के बावजूद, श्रमिकों ने टैंक के ढक्कन को खोलना जारी रखा।

केस अनुभव:

जब भी निम्नलिखित स्थितियां उत्पन्न होती हैं, कर्मचारी के पास कार्य और अधिकारों के लॉक-ऑन/ऑन कार्यक्रम (LOTO) का सही निष्पादन होता है और इसके सही अनुप्रयोग के लिए वह जिम्मेदार होता है:अपने शरीर के किसी भी हिस्से को या उपकरण के निकट किसी स्थान को रखने की आवश्यकता है, उपकरण अप्रत्याशित गति का उत्पादन कर सकता है, संग्रहीत ऊर्जा की रिहाई, चार्ज विद्युत प्रणाली, या गैसों, तरल पदार्थों या अन्य पदार्थों को छोड़ सकता है जो कर्मचारियों को नुकसान पहुंचा सकता है।इन नियमों का एक सरल विवरण यह है कि जब आप अपने शरीर के किसी भी हिस्से को खतरनाक उपकरण में या उसके पास रखते हैं, आप पहले पृथक और क्षमता के स्रोत को लॉक करना होगा.